El ELECTROCARDIOGRAMA (ECG/EKG, del alemán Elektrokardiogramm) es la REPRESENTACIÓN gráfica de la actividad eléctrica del CORAZÓN, que se obtiene con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una FUNCIÓN RELEVANTE en el cribado y diagnóstico de las ENFERMEDADES CARDIO-VASCULARES, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita de origen cardíaco. También es útil para saber la duración del CICLO CARDÍACO.
| Imagen de un ciclo cardíaco visto en la Derivación "DI" de un ECG |
En las cuatro imágenes del Corazón con sus CUATRO cavidades: dos Aurículas, izquierda y derecha; y dos Ventrículos, izquierdo y derecho, coloreado en color amarillo, vemos cómo se produce la estimulación y despolarización de la estructura del Corazón, para que hemodinámicamente resulte efectivo.
Una aclaración: las ondas del Electrocardiograma (ECG) se citan en minúsculas o mayúsculas, dependiendo del tamaño de la onda, comparativamente con otras. Así, si se escribe "r" estamos indicando que el potencial es "pequeño"; mientras que si escribimos "R" estamos indicando que la onda es "grande"; siempre, insistimos, comparativamente. También queremos llamar la atención que, en ocasiones, es fácil que no encontremos todas las "deflexiones" en un ECG, y tiene su por qué.
Otra aclaración: siempre que se analice un trazo, un ciclo cardíaco, estamos "viendo" al Corazón desde abajo, con la Derivación bi-polar DII (+60 grados)
Segunda aclaración: un ECG hay que analizarlo dentro del contexto de cada persona, ya que la edad y otras condiciones medio ambientales y patólogicas hay que tenerlas en cuenta. El ECG arroja unas "imágenes", con sus ondas, pero ello no significa "todo". La clínica continúa siendo el principal dato para evidenciar si nos encontramos ante un "ataque" agudo al Corazón, que lo sufre.
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| En las cuatro imágenes vemos las cuatro cavidades |
En amarillo, el Nódulo Sinusal, situado en el techo de la Aurícula derecha. Ahí comienza el estímulo y despolarización, primera imagen de las cuatro expuestas, recorre las dos Aurículas, la derecha y la izquierda, y una vez hecho ese recorrido entra en el Nódulo Aurículo-Ventricular. No vemos en el Electrocardiograma (ECG) lo que sucede dentro de ese Nódulo Aurículo-Ventricular. Ya tenemos la primera deflexión positiva, que conocemos como onda "P". Las dos Aurículas han sido estimuladas y teóricamente se han contraído, al objeto de inyectar la sangre contenida en esas dos cavidades auriculares en los Ventrículos: la Aurícula derecha en el Ventrículo derecho, y la Aurícula izquierda en el Ventrículo izquierdo. O lo que es igual, sangre que va a los Pulmones y sangre que va al territorio sistémico o circulación mayor.
Esta es la primera fase para saber si se está produciendo una "inyección" de sangre de las Aurículas a los Ventrículos. De lo contrario, "mal" comienza un ciclo vital. Estamos hablando, indirectamente, de que cualquier tipo de "arritmias" a ese nivel, lo que se llama "supraventricular", nos debe hacer suponer un anormal funcionamiento hemodináico.
Hacemos la advertencia de que la Aurícula derecha tiene una "presentación" anterior, detrás del Esternón, respecto de la Aurícula izquierda, que es posterior, junto a parte del Esófago.
Derivación DII.
Inmadiatamente después de esa onda "P" se ve un pequeño intervalo, una pequeña línea isoeléctrica, que coincide con el "paso" de aquel estímulo por el Nódo Aurículo-Ventricular al que antes nos referimos, que finaliza cuando aparece la primera deflexión negativa, u onda "q", que es el resultado de estimular y despolarizar al Haz de His y su primera y pequeña "rama", lo que se conoce como Vector 1) -de los cuatro que veremos-, para estimular y despolarizar al "tabique" o "septo" interventricular. Obviamente, ese Vector 1) "mira" hacia la ingle o fosa ilíaca derecha. De ahí que en el ECG veamos esa onda pequeñita, la "q", negativa, porque se aleja de la Derivación DII (+60 grados); sin embargo, veremos esa misma onda pequeñita pero con deflexión positiva en la Derivación DIII (+120 grados)
Ya tenemos lo que se conoce como "despolarización" Auricular; es decir, el estímulo eléctrico ha recorrido las dos Aurículas y ha entrado en el Nódulo Aurículo-Ventricular; de ahí baja por el Haz de His y estimula y despolariza al tabique interventricular o septo.
A partir de ahí comienza el estímulo y despolarización de los dos Ventrículos, el derecho y el izquierdo, que coincide con el Vector 2). Este Vector 2) "mira" al miembro inferior izquierdo. Situado en esa "circunferencia", coincide con +60 grados. O dicho en otros términos: ese Vector apunta al pié izquierdo. Es el resultado del estímulo y despolarización de "toda" la masa Ventricular, derecha e izquierda; el resultado de todos los vectores que se despolarizan consecuentemente. Se indentifica en el ECG como la deflexión a la que se le asigna la letra "R", que es la siguiente a aquella onda "q" responsable de la despolarización interventricular o Vector 1). La vemos en la Derivación DII del ECG, que coincide con aquellos +60 grados de la circunferencia.
Posteriormente, se estimula y despolariza la parte más "basal" de los dos Ventrículos y la parte superior de aquel tabique interventricular; coincide con el Vector 3). En el ECG se correspondería la imagen con esa onda "r", pequeñita, que vemos en la Derivación unipolar aVR.
Ya tenemos la estimulación y despolarización de las Aurículas y de los Ventrículos. Así que nos quedará por "traducir" la onda "T" del ECG, que se refiere a la "repolarización", o vuelta a la "normalidad" de las células de los dos Ventrículos. Una observación. Nos preguntaremos por la "imagen" de "repolarización" de las dos Aurículas, pero tenemos que decir que no la vamos a ver; no es nada fácil; son elucubraciones que se hacen si vemos que aquel pequeño intervalo en línea horizontal entre el final de la onda "P" y el comienzo de la onda "q" está "desnivelado".
ONDA "T".-La onda T representa la REPOLARIZACIÓN de los Ventrículos. Durante la formación del complejo QRS, generalmente también ocurre la repolarización auricular que no se registra en el ECG normal, ya que es tapado por el complejo QRS. Eléctricamente, las células del músculo cardíaco son como muelles cargados; un pequeño impulso las dispara, despolarizan y se contraen. La recarga del muelle es la repolarización (también llamada Potencial de Acción).
En la mayoría de las derivaciones, la onda "T" es positiva. La onda "T" negativa puede ser síntoma de enfermedad, aunque una onda T invertida es normal en aVR y a veces en V1 (V2-V3 en personas de etnia negra). El segmento ST conecta con el complejo QRS y la onda T. Puede estar reducido en la isquemia y elevado en la LESIÓN del miocardio. Ese espacio se corresponde con el final del complejo "QRS" hasta que comienza la imagen de la onda "T". La onda "T", como se dice, es la que nos indica que los Ventrículos se han "repolarizados" correctamente, y para ello precisan que la arteria le lleve los nutrientes necesarios. Aquí hablamos de "iones", en concreto del ión Potasio (K+), que es el más presente "dentro" de la celula. Si esa célula no se "repolariza" convenientemente, habrá que pensar que la arteria no ha cumplido su misión o que en el medio no existe la sufuciente cantidad de ese Ión Potasio. Y si la célula no se repolaria convenientemente lo más normal será que este "excitable", irritable, porque no se ha cumplido esa misión, la de estabilizar a la célula. Y si la célula no está estable será objeto de arritmias.
La onda "T" tiene una deflexión postiva, en condiciones de repolarización normal, con una primera rama ascendente, un punto máximo y otra rama descendente. No se trata de una "imagen" en "tienda de campaña", simétrica; más bien todo lo contrario. Y decimos que la onda "T" es positiva porque la repolarización comienza en la parte más distal de las paredes de los Ventrículos. Es cierto que las primeras céluas en estimularse y despolarizarse son las que están en el "endocardio", por lo que deberían ser las primeras en repolarizarse; pero hemos de tener en cuenta que esa cavidad, la de los Ventrículos, está sometida a cierto grado de "tensión", lo que hace que primero se repolaricen las más periféricas, las zonas que conocemos como "epicardio".
Cinco letras: "p", "q", "R", "s" y "t" son las letras del ECG; no obstante, podemos tener ciertas dudas cuando inmediatamente después de la onda "t" puede aparece otra letra, la "u", de origen o fuente desconocida, aunque se suele achacar a la repolarización de los "pilares" donde se insertan las válvulas Tricuspídea (entre la Aurícula derecha y el Ventrículo derecho) y la válvula Mitral, entre la Aurícula izquierda y el Ventrículo izquierdo.
LAS TRES PRIMERAS DERIVACIONES.-
Conocidas como derivaciones DI, DII y DIII, son "bi-polares"; son dos electrodos con los que se registran. DI recoge la diferencia de potencial entre el miembro superior derecho y el miembro superior izquierdo: lo identificamos con más/menos "0" grado de aquella circunferencia. DII nos traduce la diferencia de potencial entre el potencial que recogemos en el miembro superior izquierdo y el miembro inferior izquierdo: lo identificamos con 60 grados de esa circunferencia. Y la DIII recoge la diferencial de potencial entre el miembro superior derecho y el miembro inferior izquierdo: la identificamos como más 120 grados de esa circunferencia.
LAS TRES SEGUNDAS DERIVACIONES.-
Hablamos de las derivaciones aVR, aVL y aVF. Electricamente se corresponden con -30 grados, en la Derivación aVL, que registramos con el electrodo colocado en el miembro superior izquierdo, electrodo amarillo. aVF, +90 grados de la circunferencia, que registramos con el electro de color verde. Y -150 grados de la circunferencia, que también registramos con el electrodo colocado en el miembro superior derecho, de color rojo. El cuarto electrodo, de color negro, es neutro.
Estas seis derivaciones (tres bi-polares y tres unipolares) son las referidas al plano frontal. Las otas seis, de V1 a V6, las tenemos que imaginar en un plano sagital respecto del Corazón. Se colocan en el cuarto espacio intercostal para-esternal derecho el electrodo V1; V2 en el mismo espacio intercostal pero en el lado izquierdo del Esternón; V4 se coloca en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. V3 debemos situarlo entre V2 y V4. Posteriormente colocaremos V5, que se corresponde con la línea axilar anterior. Y, por último, V6 en la línea media axilar en ese mismo espacio intercostal.
