¿A qué se le llama Profesión Enfermero? En España, nos guste o sí, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias la ha definido en su artículo 2º y la incluyó en la letra a) del artículo 7.2 de la misma.
Hoy en día, si nos referimos a la "Profesión de Enfermero", a pesar del texto de la Ley, todavía hay que explicar a qué nos estamos refiriendo. Enfermero es el Profesional, con mayúscula, por lo que luego se dirá, que 1) dirige; 2) evalúa; y 3) presta esa cosa que se llama "cuidados de enfermería".
¿Qué son "cuidados de Enfermería? No tenemos más respuesta que la definición que nos da el Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviembre, en su artículo 54:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA: "comprenden la ayuda prestada por el Enfermero en el ámbito de su COMPETENCIA PROFESIONAL a personas, enfermas o sanas, y a comunidades, EN la ejecución de CUANTAS ACTIVIDADES CONTRIBUYAN al mantenimiento, promoción y RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD, prevención de las enfermedades y accidentes, ASÍ COMO ASISTENCIA, rehabilitación y reinserción social en dichos supuestos y/o ayuda a una muerte digna".
Podía complementarse lo anterior diciendo que ES EL PROFESIONAL LEGALMENTE HABILITADO, responsable de sus actos profesionales de Enfermero que ha adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus órganos, de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del método científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos científicamente probados, así como el análisis de los resultados obtenidos, auxiliándose para ello de los medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, EN ORDEN A DETECTAR LAS NECESIDADES, DESEQUILIBRIOS Y ALTERACIONES del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna.
VARIAS PREGUNTAS MERECEN LA PENA ACLARAR:
1ª.- En cuanto a la expresión "responsable de sus actos profesionales".-
Si recordamos, ese Real Decreto es de noviembre del año 2001, que se aprueba en desarrollo de la Ley de Colegios Profesionales, la cual atribuye a los mismos "ordenar el ejercicio de la Profesión". Hasta aquí de acuerdo. Pero sucede que en el mes de noviembre del año 2.003 se aprueba la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias -donde estamos incluidos-, y esta Ley tiene la característica añadida de dictarse, precisamente, con amparo en el artículo 36 de la Constitución Española, que dice que la Ley regulará el ejercicio de las Profesiones tituladas.
De lo anterior hemos de inferir, forzosamente, que tanto en atención a la fecha de las dos Normas así como al principio de jerarquía y de competencia, prima lo dispuesto en la citada Ley de Ordenación respecto al contenido del Real Decreto 1231/2001.
El Enfermero no es sólo responsable de sus "actos" Profesionales, el Enfermero es el responsable de "dirigir" lo que se viene llamando "cuidados de enferermería", que incluye, o debería incluir, todo aquello que no fuera "acto" Médico ¿Y qué es un acto médico? Algo tan sencillo como lo realizado por un Médico; al igual que es "acto" Enfermero lo ejecutado por un Enfermero. Por obvias razones: cada Profesión es responsable de sus "actos".
Sucede una "peculiaridad" respecto de las competencias del Enfermero, puesto que la Ley ha dicho que es quien DIRIGE (evalúa y presta) LOS CUIDADOS de enfermería. Por tanto, si el Enfermero es quien dirige los cuidados de enfermería y existiendo, como existen, los Auxiliares "de" Enfermería, el Enfermero tiene que asumir la responsabilidad de todas las actuaciones que lleve a cabo ese personal "auxiliar", que lo es de la Profesión Enfermero. El Auxiliar no es "del" enfermo; lo es de la Profesión Enfermero. Porque, además, si recuerdan, el precedente del Auxiliar de Enfermería fue el "Auxiliar de Clínica".
LA PROFESIÓN SANITARIA DE MÉDICO NO TIENE AUXILIAR.-
Los Médicos no tienen personal "auxiliar" de los "cuidados médicos". El Médico, por tanto, no está "delegando" nada en la Profesión de Enfermero, porque ello sería tanto como reconocer que esta Profesión es "auxiliar" de los "cuidados médicos".
Podríamos entender cierta complejidad en lo que decimos, pero la "la Ley es la Ley" y dice lo que dice.
EQUIPO DE PROFESIONALES.- Si recuerdan, en la LOPS se dice que "dentro de un equipo de profesionales, será posible la DELEGACIÓN DE ACTUACIONES siempre y cuando estén previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegación o distribución de actuaciones pueda producirse" (ex art. 9.4).
¿A QUÉ SE REFIERE EL LEGISLADOR CON ESTA EXPRESIÓN? Resulta difícil de entender, puesto que hemos oído en alguna ocasión que el Médico puede delegar en el Enfermero determinadas actuaciones.
- CONTEXTO ADMINISTRATIVO.- En el ámbito administrativa, la delegación de actuaciones se producen entre órganos de las diferentes administraciones públicas, aun cuando no sean jerárquicamente dependientes.
- CONTEXTO CIVIL.- El que se encarga voluntariamente de la agencia o administración de los negocios de otro, sin mandato de éste, está obligado a continuar su gestión hasta el término del asunto y sus incidencias, o a requerir al interesado para que le sustituya en la gestión, si se hallase en estado de poder hacerlo por sí.
Vemos que en ninguno de los dos supuestos legales, en el ámbito administrativo y civil, "encaja" las situaciones que se producen diariamente en los Servicios de Salud. Nos referimos a las responsabilidades de unos, los Médicos, y los otros, los Enfermeros. No existe profesionalmente esa posibilidad de "delegación", porque no estamos en presencia de "órganos administrativos", ni tampoco la "encomienda de gestión de negocio ajeno" porque no se dan los requisitos de esa figura civil.
El Enfermero, como Profesión, actúa como garante de la salud de las personas que tiene adscrita como consecuencia de su destino en la unidad asistencial o que la administración, en uso de su derecho de organización de los servicios sanitarios, le haya asignado.
EN SENTIDO CONTRARIO.- El Médico tampoco el Médico puede asumir lo que es competencia inherente a la Profesión, puesto que si la Ley así lo hubiera querido previamente debió crear la figura del "auxiliar" del médico, quizá con la titulación de Grado "en medicina", y no lo ha hecho. Como antes se dijo respecto del Auxiliar de Enfermería, recordamos que el precedente fue la "auxiliar de clínica"; pero en nuestro caso no se pasó del "ayudante" técnico sanitario al "ayudante médico", sino al de "Profesión Enfermero", como la Profesión que dirige, evalúa y presta los cuidados de enfermería, que no son cuidados médicos. El Médico, sin embargo, escribe -con poco acierto- "plan de cuidados", cuando ello no está escrito, ni por supuesto definido, como actividad médica.
EN LAS LEYES SE ESCRIBIERON DOS SITUACIONES: una, atención primaria, y, dos, atención especializada. Después se introdujo -copiando de Europa- esa expresión de "cuidados de enfermería", que no tiene encaje ni en primaria ni en especializada.
La Ley ha diferenciado a las Profesiones Sanitarias, después de conceptualizarlas, y ha dispuesto cuál es la responsabilidad de los Enfermeros, bajo el vocablo "competencia": dirigir los cuidados de enfermería, evaluarlos y prestarlo. La Profesión de Enfermero sí tiene auxiliares, los de Enfermería, que están para eso, como el nombre de su titulación dice, para prestar cuiados "auxiliares" de enfermería. No "auxilia" al enfermo; auxilia a la Profesión de Enfermero.
2ª.- Competencias de la Profesión Enfermero.-
Las hemos visto en el apartado anterior: dirigir, evaluar y prestar "cuidados de enfermería". El Enfermero no sólo realiza "sus" actos Profesionales, sino que "dirige", es decir, "gobierna", rige, da reglas ¿A quién?, es obvio: al persona auxiliar "de" la Profesión, los conocidos técnicos en cuidados "de" enfermería.
La Profesión de Enfermero no está sujeta a la Profesión Médica. El Enfermero, cuando actúa, lo hace en su propio nombre o bajo su responsabilidad, como tal Profesión Sanitaria. Y es que perdemos de vista que la Ley establece para todas las Profesiones Sanitarias el mismo principio en el ejercicio de las mismas: plena autonomía técnica y científica.
NO ES DE RECIBO HABLAR DE ACTIVIDAD PARTICIPATIVA, COLABORATIVA NI POR DELEGACIÓN.- Se ejerce la Profesión como garante de la salud, aunque se trate de ejecutar la administración de un tratamiento prescrito por otro; de ahí el que se diga que nuestra misión es AYUDAR A LAS PERSONAS en la ejecución de cuantas actividades contribuyan al mantenimiento, promoción y restablecimiento de la salud, prevención de las enfermedades y accidentes, así como asistencia. Y es evidente que de nuestras actividades, cuando las realizamos o delegamos en personal auxiliar, somos los responsables.
SI POR SIMILITUD habláramos del Arquitecto y del Arquitecto Técnico (anterior Aparejador), no cabrían tantos interrogantes como los que se producen respecto del Médico y del Enfermero. El Arquitecto "proyecta" su edificación, pero es el Arquitecto Técnico quien dirige la obra y, en consecuencia, se responsabiliza de los resultados de esa obra; y la obra está ejecutándose por un sin fin de operarios, de los que responde el Aparejador (Arquitecto Técnico). Es este Profesional el que firma cada elemento de la obra ejecutado, sin cuyo requisito el hecho no se ha producido. Así, el Arquitecto Técnico no es el "auxiliar" del Arquitecto. Otra cosa será hasta dónde debe llegar el Arquitecto Técnico.
PONGAMOS UN EJEMPLO MÁS REAL, POR AFECTARNOS DIRECTAMENTE.
El Médico despacha una "orden de dispensación hospitalaria" o instaura una tratamiento, que son dos expresiones de la Ley del medicamento.
La primera, la Orden de dispensación hospitalaria", va dirigida al Farmacéutico ¿Es el Farmacéutico un "auxiliar" del Médico? ¡Desde luego que no! Y cuando instaura un tratamiento, ¿es una "orden" al usuario o paciente de ineludible cumplimiento? ¡Desde luego que tampoco! Es, en todos los casos, una prescripción, una recomendación, un consejo o lo que le quieran llamar; pero nunca una "orden". Y no puede ser una "orden" porque el usuario y paciente son quienes tienen que decidir ejecutar o no lo prescrito, recomendado o aconsejado.
Será el usuario y paciente quien reclame la ejecución de esa "obra" por el personal legalmente habilitado, que es el Enfermero. El Enfermero no actúa porque se lo diga un Médico. El Enfermero está prestando sus servicios como Profesión Sanitaria. Podría darse el supuesto, y de hecho se produce, que fuera el propio usuario y paciente quien llevara a cabo la ejecución de lo prescrito.
Otra cosa será que ese usuario y paciente acudan a los Servicios de Salud para que esa ejecución, que ha aceptado, le sea realizada por un Enfermero, que es, como decimos, el Profesional Sanitario legalmente habilitado para la realización del "proyecto" recomendado por el Médico. El Enfermero, insistimos, no está colaborando, ni participando ni asumiendo una competencia médica por "delegación" ni por encomienda de "gestión ajena"; se limita a realizar la "obra" diseñada por el otro Profesional Sanitario.
UN MÉDICO PUEDE RECOMENDAR LA ADMINISTRACIÓN DE UNA VACUNA.
Cierto, pero, ¿quién ejecuta el acto -la obra-?, el Enfermero; luego será el Enfermero el responsable de firmar el documento de que la "obra" se ha ejecutado conforme a la prescripción ¿Sucede ésto en la realidad? ¡A veces, solo en determinadas ocasiones!
Otro tanto de lo mismo sucede con motivo de la hospitalización, donde la Enfermera presta, ejecuta, controla, registra y evalúa cuidados de enfermería, que pasan a ser "dominio" de la Profesión Médica, cuando ello no se corresponde ni con el espíritu de la Ley ni con la realidad material. Sin embargo, el Médico pasa a la historia clínica todos esos datos que son "propiedad" del autor, que es la Enfermera, a la que no hace constar en la correspondiente "Historia clínica", que es del paciente, que no del Médico.
La Enfermera realiza los controles de las constantes vitales, hace las correspondientes extracciones sanguíneas para su posterior análisis, ejecuta los electrocardiogramas, las prescripciones medicamentosas, evalúa sus resultados y, sin embargo, nada de esto figura en la historia clínica.
Y todo los ejemplos que hemos puesto figuran en el Real Decreto 1231/2001, el cual, aunque de fecha anterior a la LOPS, sin embargo, en nada se opone a lo dicho en aquel artículo 7.2, letra a). Recordemos lo que dice el citado Real Decreto: "... el Enfermero generalista, ..., es el responsable de sus actos profesionales así como el ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS, auxiliándose para ello de los MEDIOS Y RECURSOS CLÍNICOS Y TECNOLÓGICOS adecuados, EN ORDEN A DETECTAR las necesidades, desequilibrios y alteraciones del ser humano, REFERIDO A la prevención de la enfermedad, RECUPERACIÓN DE LA SALUD y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna".
3ª.- Del cumplimiento de las prescripciones Médicas.
Ya nos hemos referido a las mismas; y suponemos habrán quedado lo suficientemente detalladas para no haber lugar a dudas. No obstante, somos consciente que se habla de, por ejemplo, "prescripción autónoma, participativa y colaborativa", cuando ello no es así, al menos en cuanto a lo que se llama por algunos autores "participativa y colaborativa".
Es cierto que el Médico y el Enfermero tiene un objetivo común: el ciudadano, usuario y paciente en terminología sanitaria. Pero esas expresiones no se compadecen en nada con lo que acabamos de exponer, por cuanto que no estamos "pariticipando ni colaborando": estamos ejerciendo la Profesión, de cuyas consecuencias somos los únicos responsables.
El Médico podrá administrar por sí mismo el tratamiento, y será un "acto Médico"; y cuando lo haga un Enfermero será un "acto Enfermero". El "acto" lleva el adjetivo de quien lo ejecuta. Pero lo que sí debe quedar claro es que todo lo referido a la atención de salud y su recuperación corresponde bien al Médico, bien al Enfermero, según los supuestos.
De ahí que se pregunte con frecuencia hasta dónde puede llegar nuestras actuaciones como Enfermeros, y la respuesta no puede ser otra que hasta donde nos permitan nuestros conocimientos y la Ley no lo prohiba.
Alguna referencia se hace, todavía, a la titulación y los contenidos de los Planes de estudio, cuando ello no se corresponde con el ejercicio de la Profesión. La titulación "mira al intelecto", y la Profesión lo hace al ejercicio de la Profesión. Y nadie puede dudar a estas alturas que no es lo mismo el ejercicio de la Profesión en sus inicios que una vez transcurrido el tiempo. Y esto lo hacemos "todos" todos los días, que buscamos la "experiencia" Profesional por encima de cualquier otra consideración.
No se trata de que el Médico haga de Enfermero o que éste haga de Médico, puesto que eso se evita con la previa identificación Profesional de cada uno. Así, lo que haga el Médico es un "acto Médico" y lo que haga un Enfermero será un "acto Enfermero".
DUDAS POR LAS MÚLTIPLES INTERPRETACIONES QUE SE LE DAN AL ASUNTO.
No vamos a negarlas. Es más, cada cual intenta "apoderarse" de todo. Antes hemos puesto como ejemplo que el Farmacéutico no es el auxiliar del Médico, por el simple hecho de despachar los medicamentos que ha prescrito. Pues con el mismo argumento tendremos que responder respecto a la prescripción de un tratamiento instaurado por un Médico y su administración por una Enfermera, que no somos "auxiliar" de ese Médico; o dicho en otros términos: no estamos colaborando ni participando con el Médico, sino ayudando, en su caso, al usuario y paciente.
UNA TERCERA PREGUNTA QUE PUEDE HACERSE ES LA SIGUIENTE:
¿Puede el Médico "ordenar" a un Técnico de Formación Profesional la realización de actuaciones dirigidas al usuario y paciente? La respuesta tiene que ser total y absolutamente negativa. El Médico, cuando "ordena" la realización de una determinada prueba, lo hace al responsable del servicio correspondiente. Por ejemplo: la determinación de una bioquímica ¡Desde luego que no la dirige al Técnico de Laboratorio!, sino al responsable de ese Laboratorio ¿Puede el "analista" determinar quien hace, por ejemplo, la extracción de esa sangre para su análisis? Indudablemente que no; por algo que también debería ser elemental: porque no es competencia de ese "analista" realizar la extracción. La extracción de muestras para su análisis ha sido y es responsabilidad del Enfermero; no cabe duda al respecto.
Sí, es cierto que determinadas "tomas" de muestras para su análisis las realiza un Médico, como, por ejemplo, una biopsia. Pero eso lo hace en función de la complejidad de la actuación, no por impedírselo la ley al Enfermero.
Y LA MÁS FRECUENTE DE TODAS
El Médico que canaliza las vías venosas para la administración de medicamentos. Esta es, sin ningún género de dudas, la de mayor consumo. Es cierto que determinados Médicos "ejecutan" el acto en sí, pero no es menos cierto que en la mayoría de las ocasiones es por indicación de la Enfermera, cuya canalización le resulta laboriosa; y mirando, precisamente, por la protección y el bienestar del paciente, recurre al Médico para que lo haga.
¡Desde luego que si la administración de los medicamentos es algo que tampoco se discute compete a la Enfermera, igualmente le corresponde elegir la vía por la cual le va a admistrar la misma. Y tenemos que estar de acuerdo que esa canalización, por le "mejor" vena posible, debe ser realizada por la Enfermera. Y lo mismo sucede con el control de la Presión arterial, que podrá hacerse de forma no cruenta o incruenta. Canalizar la arteria para el control y evolución de ese parámetro vital corresponde igualmente a la Enfermera. Hablamos aquí de "habilidad", objetivo que fue introducido por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (ex art. 2).
PROFESIÓN Y CONCEPTOS.- El uso común del concepto Profesión tiene diferentes acepciones, entre ellas: empleo, facultad u oficio que cada uno tiene y ejerce públicamente. Son ocupaciones que requieren de un conocimiento especializado, una capacitación de enseñanzas de alto nivel, control sobre el contenido del trabajo, organización propia, autorregulación, altruismo, espíritu de servicio a la comunidad y elevadas normas éticas. Generalmente se acepta que es una actividad especializada del trabajo dentro de la sociedad, y a la persona que la realiza se le denomina Profesional. Se refiere a menudo específicamente a una facultad, o capacidad adquirida tras un aprendizaje que puede estar relacionado a los campos que requieren estudios.
PERO DENTRO DE ESAS PROFESIONES EXISTEN UNAS DE ESPECIAL CONSIDERACIÓN EN LA CONTITUCIÓN ESPAÑOLA.
Nos estamos refiriendo a las Profesiones tituladas referidas en el artículo 36 del Magno Texto, que las diferencias de las posibles incluidas en el artículo 35 anterior. La Constitución ha querido diferenciar un tipo pecular de Profesión, para las que anudó, al mismo tiempo, la particularidad de que su ejercicio fuera ordenado por la propia Profesión, como sucede, entre otras, con la Profesión de Médico y de Enfermero. Como igualmente podríamos hablar de la Profesión de Abogado. Y ponemos estos tres ejemplos porque estas Profesiones tituladas son para las que la Ley 25/2009, que viene a modificar, entre otras, a la Ley de Colegios Profesionales, las que deben continuar exigiendo el requisito indispensable de colegiación, al menos hasta que por el Gobierno se remita al Parlamento ese Proyecto de Ley donde se señalen cuáles de todas las posibles van a exigir el requisito indispensable de colegiación para poder ejecerse en cualquiera de las relaciones jurídicas, siempre que la relación entre el usuario o consumidor lo fuera con el Profesional, Médico, Enfermero o Abogado.
Así pues, el control, la ordenación del ejercicio de estas Profesiones, corresponde a los respectivos Colegios Profesionales, por imponerlo así el artículo 1.3 de la Ley Colegial. Dispueso la Ley que "SON FINES ESENCIALES de estas Corporaciones LA ORDENACIÓN DEL EJERCICIO DE LA PROFESIONES, la representación institucional exclusiva de las mismas cuando estén sujetas a colegiación obligatoria, LA DEFENSA DE LOS INTERESES profesionales de los colegiados Y LA PROTECCIÓN DE LOS INTERESES DE LOS CONSUMIDORES Y USUARIOS de los servicios de sus colegiados, todo ello sin perjuicio de la competencia de la Administración Pública por razón de la relación funcionarial".
Y es cierta la expresión "sin perjuicio de ...", por cuanto cada Profesional Sanitaria se rige, laboralmente, por el Estatuto Marco, que es aplicable al Personal Sanitario de los Servicios de Salud, pero sólo a efectos de su relación jurídica; o lo que es igual, respecto de sus Derechos y Deberes respecto a esa relación, ya de carácter administrativa (funcionarial o estatutaria), ya de carácter Laboral.
No están incluidos en el requisito de colegiación indispensable quienes fueran nombrados o contratados por esas Adminstraciones sanitarias para el ejercicio de sus propias "facultades públicas", porque el destinatorio del servicio profesional es la Administración, no el consumidor y usuario.
