... pero no todo lo que hace una Enfermera es correcto. ¿Qué está bien y qué actuaciones son incorrectas?. Por ejemplo: una Enfermera pretende canalizar una vía. Una intentona, quizá dos; si no se consigue la canalización, inmediatamente tiene detrás al "listillo-a" de turno y de tice: "´¡déjalo!"; prepárame para una vía central, ¡y se queda tan tranquilo!. La Enfermera pretendía, entre otros objetivos, ahorrar al Sistema un montón de euros y al paciente unas punciones bastante más peligrosas que la de un simple hematoma periférico. ¡Pués no!, mejor gastar mucho y, además, si surge una complicación -normalmente por falta de habilidad-, ¡no pasa nada!, ¡como ha sido médico!. ¡A ver!, ¿quién se va a quejar de las manazas de un médico?.
He tenido que leerme un montón de papeles que quieren simular lo que sería una historia clínica, y les aseguro que siendo, viviendo y creemos que entendiendo un poco de esto que llamamos atención sanitaria, nos ha resultado bastante complicada su ordenación. En cada unidad asistencial se mueven de forma y manera diferente, pero lo fundamental no se ve. De hecho, al muy espavilao que resume los hechos de lo sucedido le ha debido pasar lo mismo, porque si no cómo explicar las meteduras de pata. ¡Ah!, por cierto: ¿cómo un médico forense puede entender de todo?. Y esta consideración es grave, por cuanto el juzgador del asunto hace bastante caso a esa figura profesional.
Este ejemplo le va a "sonar" a más de uno: el fentanilo es un agonista (que incrementa la actividad de otro) opiáceo utilizado en analgesia y anestesia. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 segundos y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epi o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de unos 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático. Presenta los efectos secundarios propios de todos los opiáceos: depresión respiratoria, rigidez torácica, bradicardia, hipotensión, nauseas, entre otros. Se revierte con naloxona (fármaco antagonista de los receptores opioides, muy usado en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos), pero la duración de la reversión puede ser inferior al efecto del fentanilo, por lo que, a veces, se necesitan dosis complementarias.
Pues bien, al parecer, esta sustancia, el fentanilo, le fue sumistrado a una persona a través del típico sistema de perfusión -por cierto, artilugios de los que mejor no comentar-; no obstante, la Enfermera de servicio, obervando la marcha de la perfusión en principio prescrita -que esta es otra situación a comentar-, decide suspender la perfusión, no porque se hubieran producidos los síntomas típicos y propios del producto -que ahora comentaremos-, sino porque, simple y llanamente, entendió que la cantidad suministrada -lo que faltaba en el recipiente- no se correspondía con la perfusión programada. Después de haber parado la perfusión, la Enfermera avisó al personal médico -cuya máxima exponente era una residente-, y a pesar de los datos y parámetros de la paciente, todos medibles por previsión de la propia Enfermera, que optó por monitorizar los resultados, que arrojaron cifras ideales de bienestar, esa médico residente, sin encomendarse a nadie, decide que la enferma sea trasladada a la Unidad de Reanimación -el médico adjunto, al parecer, sin enterarse o no queriéndose enterar-; es decir: que la paciente no tenía ni uno sólo de los síntomas propios de una impregnación excesiva del producto, que es lo que suele suceder, puesto que la dosis "ideal" no existe más que en la mente de algún "ideologo"; la respuesta la da el resultado esperado.
La paciente, según descripción de la "historia clínica", por llamarle algo a ese acúmulo de notas, sufría de una insuficiencia arterial en grado tal que se intentó recanalizar la arteria, a través de una derivación -bay pass-, pero sin resultado; y a esto no hay nada que oponer ni discutir, lo ha intentado un médico, ¡y punto!. Es más, la previsión era la de "amputar" ese miembro inferior isquemizado, al objeto de prevenir una "sepsis" generalizada.
Y hacemos esa aclaración del cuadro clínico de la paciente, porque una persona que sufra ese grado de afectación arterial, lo normal es que tenga todo el árbol arterial en las mismas condiciones. Por otra parte, y porque viene al caso, el Cardiologo que la ve, partiendo de esa realidad arterial y teniendo en cuenta los datos analíticos y "ciertas" irregularidades electrocardiográfica, entiende que debe diagnosticar "infarto de miocardio", ya que -al igual que la pierna- las arterias del músculo cardíaco están en la misma situación patológica; porque, ¡no nos engañemos!, una persona que sufre de Diabetes y que evidencia una esclorsis arterial de esa emberguadura, el pronóstico es sombrio.
Así que, teniendo en cuenta que la medicina tiene que optar por hacer "algo", decide -insisto- la médico residente trasladarla del servicio de vascular al de reanimación-uci, donde, sin ninguna explicación ni datos objetivos, deciden intubar a la paciente. Volvemos a recordar que la Enfermera, por propia iniciativa, decide suspender la perfusión del Fentanilo y monitorizar todas las constantes, arrojando los parámetros que constan en la "hoja de evolución". Luego, ¿por qué se trasladó a la paciente y cuáles fueron los parámetros para decidir la intubación?. Según los datos anotados por la Enfermera, las cifras que arrojaban los parametros medidos eran excelentes, sobre todo porque se correspondían unos datos con otros, de ahí que no entendamos el por qué del traslado ni la indicación de intubación.
Parece ser que alguien pensó en una hipotensión -que nunca se evidenció- y la ocurrencia fue administrar líquido de forma y manera que se produjo -dicen los propios médicos que escriben- encharcamiento pulmonar, más finamente, Edema Agudo de Pulmón. Entonces, si el motivo de la intubación fue el EAP, ¿qué tiene que ver la dosis de fentanilo?. El fentanilo, como tal producto, hubiera producido algunos síntomas y datos que sugiriesen la existencia de sobre-dosis, pero eso no fue lo que sucedio, pero, sin embargo, la paciente acabó intubada y a la que se le prescribió inotrópico -que, ¡por cierto!, el Cardiólogo optó porque se retirara y, en su lugar, administrar, justamente, una sustancia totalmente contraria a ese inotropo.
En definitiva, que la Enfermera es la única que ha salido perdiendo en este "hacer" médico, sólo, única y exclusivamente por actuar lo más correctamente que se puede exigir en estos casos, ya que, insistimos nuevamente, nunca se produjo ni un sólo síntoma ni dato que alertara sobre los efectos del producto Fentanilo; y, en todos los casos, si lo realizado posteriormente por la medicina se debió a la "sobredosis" de fentanilo, ¿por qué no figura la administración de naloxona como antídoto del mismo?. ¡Vaya con la actuación de algunos apredices de médico -la hija de la paciente- y vaya con la médico en formación!.
Les recuerdo que el efecto máximo en el tiempo del fentanilo es de dos horas, y admitimos ese tiempo en la medida en que nos encontramos ante una paciente de edad avanzada, que "quema" más lentamente el producto. El tema es que al señor Forense nada de esto le llama la atención: no pregunta el por qué no se le puso el antagonista del fentanilo, como la naloxona, ni se pregunta por qué no se retiró la respiración asistida hasta ocho días después, ni se pregunta por qué estuvo tratada con productos de actividad parecida al fentanilo, incluso más agresivo, como la morfina y el propofol. Consta en los papeles que ha estado durante todo ese tiempo como mórfico -a dosis límites- así como con propofol, que tiene el tremendo inconveniente de hiptensionar de manera importante. No; nada de esto surge en ese resumen que hemos visto; ¡para qué, ya tenemos a una "culpable". Es decir, si estamos ante la presencia de una persona con una claudicación de su sistema arterial, cuya punta del iceberg es un miembro inferior, para lo que se recomendó amputar, ¿por qué no se hizo en su momento, una vez que no se pudo revascularizar?. ¡No señor!, así no funciona el sistema; funciona como quiera la medicina, cuyos miembros se autoprotegen en la forma que lo hacen, incluido el "médico" forense. Ahora, ¡a ver quién tiene "narices" de convencer a su señoría dónde estuvo el error!. El error -si es que lo hubo- es que la señora fallecio al mes y medio de esa "supuesta" administración de Fentanilo, administración de la que nunca se obtuvo un dato negativo; antes al contrario, fue la actitud diligente de la Enfermera la que -sin pensar lo que podía decidir la medicina- optó por suspender su administración hasta que fuera consultado el médico prescritor.
Aquí la única cumpable es la Enfermera, pero de todo lo anterior y posterior, que fue bastante y grave, nada se dice, como, por ejemplo, de quien no pudo corregir los vasos afectados, con la consiguiente pérdida sanguínea; ni se dice nada de por qué no se detectó una anemia importante, que precisó transfusiones; ni se explica por qué estuvo medicada con inotrópicos cuando, según informe cardiológico debía estar con betabloqueantes; es decir, con un producto contrario al inotropo. De todo esto, nada dice el señor Forense. Y no lo dice porque ya tenemos a una "responsable": la Enfermera. Y, ¡casualidad, casualidad!, uno de los familiares de la señora, que fallecio a más de un mes de aquella administración de fentanilo, es estudiante de medicina -o recién licenciada. Señores Forenses y subdirección médica, ¡a ver si nos leemos todas las actuaciones! y que alguien explique el cuadro; pero de lo que no existe ninguna duda es que el Fentanilo tiene un efecto medía no mayor de 60 minutos; y la señora tuvo el fatal desenlace a más de cuanrenta días del hecho.
Ya lo hemos dicho en otras tantas ocasiones, si alguien no para el acoso médico contra la Profesión Enfermero -pero no de los "mayorcitos", sino de los recién llegados, de esos a los que los adjuntos dejan hacer y deshacer-, llegará un momento en que resulte insoportable trabajar en esto, porque no es lógico ni razonable que las carencias de los mismos las paguemos los demás por el único motivo de ser Enfermeros.
