¿A quién no le suena esta expresión escrita por médicos?: "control horario", y esto se suele escribir en una hoja que se epigrafía "tratamiento médico", ¡claro está!. Desde luego que control horario no es un tratamiento médico, SON CUIDADOS que corresponden exclusivamente a la Profesión Enfermer@; la profesión es ya "mayorcita" para saber que esto no es tratamiento, sino cuidados, y que como tales cuidados nos corresponden. ¡Es o no un "equipo" de salud!. Si somos un equipo de salud, la medicina debe dejar de decirnos cómo y cuándo debemos hacer nuestro trabajo, porque puestos en esta tesiturua, los demás tenemos el mismo derecho a indicarle qué y cómo deben hacer el suyo.
Control horario es una expresión que significa, sobre todo, saber cuánto se orina, por ser el paramétro más variable de todos y el que mejor nos indica la evalución clínica; la diuresis estará en función de la ingesta, de la autoregulación y de la capacidad del corazón para llevar sangre al riñón. Este simple parámetro es tan importante en los Cuidados Enfermeros que la medicina se lo pretende apropiar: control de constantes y diuresis horario -escriben-, ¡y se quedan tan tranquilo!; incluso nos dice cómo deben ser nuestros gráficos de registros; ¡vamos!, que si no lo dijeran ellos no se harían, ¡y son hasta capaces de creérselo!.
El dato de la diuresis es de suma importancia en cualuier tipo de asistencia, porque nos indica situaciones tan contradictoria como la de sugerir tanto una deshidración como una sobre hidratación; y "duele" que una Enfermer@ nos lo indique, porque está sugiriendo que el tratamiento "impuesto" no resulta el ideal al cuadro tratado.
Vamos a intentar describir el ejemplo paradigmático de lo conveniente que resulta la valoración de una diuresis adecuada, no obstante, pedimos disculpas por aquellas omisiones que no por traerlas a colación en este artículo desmerezcan sus resulados, antes al contrario, si no las plasmamos es sobrentenderlas ínsitas al momento tratado. Nos estamos refiriendo al cada vez menos, por suerte, evidente "edema agudo de pulmón", esto es: el exceso de volumen que tiene que soportar el pulmón provocado, normalmente, por falta de respuesta del corazón, lo más común es el fallo de su ventrículo izquierdo.
El corazón, como todos sabemos, esta estructurado en cuatro cámaras: dos aurículas, derecho e izquierda, y dos ventrículos, dercho e izquierdo. La parte del corazón que soporta mayor trabajo es el ventrículo izquierdo, por lo que, consecuentemente, es el más irrigado, de hecho a este ventrículo lo asisten dos arterias coronarias (que parten de un tronco común: la arteria coronaria izquierda), mientras que el ventrículo derecho está irrigado por una arteria, la coronaria derecha, que no por ser única resulta menos trasncendente el conocer su afectación, porque es la responsable de nutrir al nódulo responsable del impulso eléctrico, como también sucede que su afectación impide un bombeo de sangre venosa, por la circulación menor, hacia el Pulmón, con lo cual se producirá una insuficiencia de volumen que producirá, obviamente, la inadecuada homeostasis, provocada por una falta de presión, de saturación y un aumento de la frecuencia cardíaca, al objeto de "compensar" ese déficit.
Pero, como dijimos, nos vamos a centrar en el fallo de lo que se conoce como "corazón izquierdo", que puede ser fallo de la aurícula o del ventrículo, que es la situación más común. El defecto en la capacidad contractil, o lo que es igual, la imposibilidad de hacer que por la arteria aórtica salga la cantidad de sangre necesaria para cumplir la función orgánica prevista; esa deficiente eyección de sangre lo primero que comportará será una deficiente irrigación renal, ya que estos vasos se contraerán, vasocontricción de los vasos eferentes, respondiendo el riñón con una menor secreción de orina, ya que intentará reservarse el mayor volumen posible, y esto lo hace a través de unos de sus mecanismo, como es la produción de hormonas, que impidan la secreción de orina, que se deberá tratar inhibiendo esa acción, acción que, aunque fisiológica, de defensa orgánica, no interesa que se produzca; esto es, deberá ser tratado este cuadro con inhibores de la angiotensiona, los conocidos IECA.
Pero lo preocupante en estos momentos, una vez establecido el cuadro de "encharcamiento" pulmonar, de Edema Agudo de Pulmón, con origen en una incapacidad por parte del corazón izquierdo de recibir y expulsar el volumen que le llega, ese "atrapamiento" de volumen en los pulmones desencadena todo un cuadro de "angustia vital", que se torno insoportable, tan insosportable que si no se le pone remedio el paciente morirá. Así que, como responsables de los Cuidados Enfermer@s no debemos separarnos ni un solo instante de la cabecera del paciente. Nos demandará que elevemos el cabecero de la cama; nos indicará que le administremos antiadrenérgicos, tipo morfina, so sugerirá la administración de furosemida -diurético- así como vasodilataroes, tipo nitroglicerina o, en su caso, nitroprusiato. Pero todo ello no debemos iniciarlo si antes no tenemos canalizada dos vías, lo más central que podamos, en la medida en que, junto a esas actuaciones, las mismas tendrán que estar en consonancia con la evolución del cuadro anguistioso, y qué mejor indicador que la diuresis, lo que nos obligará a la colocación de una sonda en vejiga. Todo ello tiene que suceder al mismo tiempo, pero bien entendido que el paciente debe estar lo que comunmente se denomina "monitorizado", es decir, que sepamos en cada momento cuáles son sus parámetros vitales: presiones arteriales y venosas, ritmo y frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno en sangre y frecuencia respiratoria, así como nivel de glucemia circulante.
A todo esto es a lo que llamamos "control horario", que no son tales, puesto que en estos cuadros los controles tienen que producirse en cada instante; los controles con referencia a un horario no son otro cosa que un indicador de la evolución posterior, cuando se esté produciendo la "readapción" de aquella situación previamente deteriorada. Estos son, en principios, los cuidados más inmediatos, puesto que puede llegar a suceder que los mismos no fueran suficiente y habrá que recurrir, entonces, a la administración de sustancias vasopresoras, con lo cual el pronóstico se ensombrece.
El problema para los más avezados, se entiende con ello al personal "especializado", es deducir el origen del cuadro, esto es, saber el por qué del desequilibrio, que lo será, en el noventa por ciento de los casos, por una deficiente irrigación del músculo cardíaco, y más concretamente de su ventrículo izquierdo, con lo cual la medida posterior será la de intentar "abrir" ese vaso arterial responsable del cuadro producido. Pero ello debe hacerse siempre sin perder de vista otras posibles causas, como el alojamiento de un trombo en el propio pulmón.
Ello obligará la realización de controles electrocardiográfico, así como la determinación de enzimas que indiquen la presencia de "muerte" celular, aunque su evidencia se retrasa en el tiempo, con un mínimo de seis horas desde que comenzó el cuadro que ahora nosotros evidenciamos.
Viene a colación todo lo anterior para demostrar que los controles horarios son cuidados Enfermeros, por más que algunos médicos lo escriban como tratamiento. Y esos cuidados críticos son de la exclusiva responsabilidad de la Enfermer@, que los realizará a plena satisfación, sin tener en cuenta que puedan ser o no previsto por la medicina, si bien es cierto que a las dos profesiones le interesa su evidencia.
El problema es que la medicina lo intenta "imponer" a los Enfermer@s, como si fueran los únicos responsable de la asistencia sanitaria; olvidan, además, que los controles se alargan en el tiempo, duran tanto como el cuadro subsiste, incluso en jornadas y turnos en los no están presentes aquellos que iniciaron la asistencia, entre otros motivos por no tener el don de la ubicuidad, como por el consabido descanso, por no llamarlo de otra manera. Y más grosero resuta aún cuando, algún que otr@, con ánimo injurioso, tiene la osadía de criticar actuaciones que no presenció. Es decir o trasmitir a otros que lo que han hecho no se correspondía con la realidad; esto es, sencillamente, un atrevimiento que raya la indignidad.
Así que, si no les importa, hemos de manifestarle que los Enfermer@s pensamos, reflexionamos, buscamos lo mejor para el paciente, que, a veces, no es lo que mejor nos conviene a otros. Son las necesidades del paciente las que debemos detectar y solventar, somos los responsables de devolverles la salud perdida; pero bien entendido que la responsabildad es compartida: de todos, de los profesionales de cada turno que han finalizado su horario como del siguiente que asume la responsabilidad de continuar con esa asistencia, como, al mismo tiempo, este turno se la trasmite al siguiente, y así sucesivamente. Las personas "salvavidas" no tienen cabida en eso que se llama "equipo". El equipo, todo el, lo que tiene que hacer es felicitar al anterior, porque hemos de presupuponer que intentó lo mejor para el paciente, incluido su descanso. Los CUIDADOS son del Enfermer@ y ésto debe ser así; no existe exclusividad universial en la atención a la salud: cada equipo tiene que cumplir con su responsabilidad y su horario. Los demás deben estar, como dicen algunos, descansando, reponiendo energías, ya que la asistencia y los cuidados no se acaban en esos momentos, continúan. O todos opinamos o se deteriorá la asistencia sanitaria. El Enfermer@ es el responsable de prestar los cuidados, que incluye, inexorablemente, el control de constantes; el sistema sanitario lo será, por aplicación de la ley, el responsable último frente a terceros. No existe, por tanto, tutela ni curatela de unos sobre otros o de otros sobre uno; lo prudente será que funcione el "equipo", si es que de verdad nos creemos aquello de la calidad asistencial; y la calidad se demuestra cuando el equipo funciona, y el equipo funciona cuando existe respeto; equipo no significa "yo mejor que tú". Eso es otra cosa.
